Coluna Lombar Estenose A Common …

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lombalgia decorrente de Doença degenerativa da Coluna lombo-sacra E UMA Importante causa de morbidade, incapacidade e Perda de Produtividade. Ate 90 POR Cento da População de dos EUAs PoDE Ter Dor lombares significativa Em Algum point.1 Em 1984, estimava-sé que MAIS de 5 Milhões de Pessoas were paralisados ​​Como resultado de da PARTE das inferiores Costas pain.2 O Impacto Financeiro EM TERMOS de Cuidados de Saúde Dólares e horas de Trabalho perdidas atinge milhares de Milhões de Dólares a Cada ano Neste país.3 Com o aumento da Longevidade da Nossa População e uma proporção continuamente Subindo de Pessoas de meia-Idade e Idosos, o Problema da dor lombo -sacra E UMA Questão Importante de Saúde. UMA CAUSA Ubiqua e potencialmente incapacitante da Dor Osteoartrite das Pernas das inferiores costas ê ê uma estenose do canal lombar vertebral. This Condição tratável E MUITAS vezes das principais UMA Causas de inatividade, Perda de Produtividade e, possivelmente, uma Perda de Independencia EM MUITAS PESSOAS, Pessoas especialmente Os Mais Antigos.

Devido à lenta a Progressão da Doença, o diagnóstico PODE Ser significativamente retardada. Tendo em Conta OS Efeitos potencialmente devastadores Desta Doença, diagnóstico e Tratamento Rápidos São Essenciais para quê OS PACIENTES devem Ser devolvidos AOS SEUS níveis Anteriores de Actividade.

anatomia

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Estruturas Anatômicas Normais da Coluna lombar na Terceira atraves do quinto Nível lombar. Observar um Estreita Associação entre como raízes nervosas e fazer tubo dural e o ligamento amarelo, como Articulações, OS pedículos e da Lâmina. O ligamento amarelo (ligamento inter-laminar) atribui lateralmente Pará como cápsulas faceta.

Estruturas Anatômicas Normais da Coluna lombar na Terceira atraves do quinto Nível lombar. Observar um Estreita Associação entre como raízes nervosas e fazer tubo dural e o ligamento amarelo, como Articulações, OS pedículos e da Lâmina. O ligamento amarelo (ligamento inter-laminar) atribui lateralmente Pará como cápsulas faceta.

Nas Regiões lombares, o terminal de em forma de cone da medula espinhal (medular cone) normalmente Terminais Approximatif nenhum Nível L2 OU L1 em ​​Adultos. Caudal um Estes níveis, como raízes da cauda equina estao contidos Dentro do Espaço subaracnóide faz o saco TECAL Fechado-dura (Figura 3). ASSIM, estenose do canal lombar em níveis Resulta em Disfunção raiz nervosa em vez de Disfunção da medula espinhal.

Vista Posterior da Região lombar fazer canal espinhal, Demonstrando cone medular Ao Nível L1 parágrafo L2 e como raízes nervosas da cauda eqüina inferiormente.

Vista Posterior da Região lombar fazer canal espinhal, Demonstrando cone medular Ao Nível L1 parágrafo L2 e como raízes nervosas da cauda eqüina inferiormente.

fisiopatologia

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Na maioria dos Casos, a estenose do canal lombar PODE Ser atribuída a alterações degenerativas OU artríticas Adquiridos a Dinamarca discotecas intervertebrais, ligamentos e Articulações em torno do canal lombar. Estas alterações incluem a hipertrofia cartilaginosa das Articulações em torno do canal, hérnias de disco intervertebral protuberâncias OU, hipertrofia do ligamento amarelo e Formação de osteófitos.

Alguns Investigadores TEM postulado that como alterações patológicas Que resultam na estenose do canal lombar São o resultado dos chamados micro-instabilidade NAS Superfícies articulares that rodeiam um canal.7 Micro-instabilidade REFERÊ-se um Minutos, Movimento repetitivo anormal das Articulações Que ligam vértebra adjacente . Estes Movimentos São clinicamente silenciosa AINDA PODE resultar na Perda progressiva da Força NAS cápsulas articulares e provocar ósseo reactivo e hipertrofia cartilaginoso, espessamento OU calcificação do ligamento amarelo, or subluxação de vértebra Uma na Outra (espondilolistese), Todos Os Quais PODEM contribuir Ao estreitamento fazer lombar canal.

Otras condições that PODEM Ser Adquiridos Associados com estenose do canal lombar, Como resultado da hipertrofia OU fibrocartilaginoso óssea incluem fluorose, hiperparatiroidismo, Doença de Paget, espondilite anquilosante, Doença de Cushing e acromegaly.1. 4

Apresentação clínica

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História clínica

Os Homens São afetados com Frequência Um pouco Maior do Que as Mulheres. Embora sintomática estenose lombar E geralmente Uma Doença da Meia-Idade e OS Idosos, patients Mais Jovens TAMBÉM PODEM Ser afetados. Normalmente, a Primeira Reclamação E uma dor nas Costas, Que É relativamente inespecíficos e PODEM resultar em atraso no diagnóstico. patients OS, em SEGUIDA, MUITAS vezes experimentam a fadiga das Pernas, dor, dormência e Fraqueza, Por vezes, Vários meses UO ano apos a dor nas Costas foi notado Pela Primeira vez. Os patients PODEM sofrer traumatismo menor that PODE exacerbar OS síntomas, O Que PODE Conduzir um hum diagnóstico Mais Rapida.

Uma vez Que uma dor na perna comeca, e Mais comumente bilateral, envolvendo como nádegas e coxas e se espalhando parágrafo distal em Direção AOS SPE, Tipicamente com o aparecimento e Progressão de Exercício perna. Em Alguns patients, a dor, parestesias e / ou Fraqueza estao limitadas Às Pernas e Pés, mantendo-se Presente Até Que o Movimento cessa. Os síntomas de Extremidades Inferiores São Quase sempre descrita Como ardente, cólicas, dormência, formigamento OU fadiga sem brilho NAS coxas e Pernas. O Início da Doença E geralmente insidioso; Primeiros Sintomas PODEM Ser Leves e Progresso Pará tornar-se Extremamente incapacitante. A Gravidade dos síntomas Nem sempre se correlaciona com o grau de estreitamento do canal lombar.

Outros síntomas Comuns incluem rigidez das coxas e Pernas, dor nas Costas (o qua PODE Ser hum sintoma constante) e, em Casos Graves, perturbações viscerais, Tais Como um incontinencia urinaria that PODE Ser hum resultado do Impacto de raízes sacro. Dor nas Costas, um sintoma em Quase todos OS PACIENTES COM estenose lombar, 5 PODE Estar Presente com UO sem claudicação, especialmente Nos Estágios Iniciais da Doença.

Exame físico

O Exame Físico DOS PACIENTES COM Suspeita de estenose lombares DEVE Começar com o Exame das costas. A curvatura da Coluna desen-se notar, e um Mobilidade e flexibilidade da Coluna vertebral com quaisquer alterações nºs síntomas neurológicos Durante a flexão OU Extensão activo DEVE Ser Registada (particularmente na Presença de dor na perna, parestesias OU dormência com Extensão da Coluna). A DEVE Ser Pelé inspeccionado Quanto à Presença de quaisquer Sinais cutâneos de disrafismos espinhal oculto. disrafismos Espinhal oculto, or espinha bífida oculta, São Falhas no fechamento completo dos arcos neural (vertebral), that MUITAS vezes TEM Sinais Externos that indicam SUA Presença. Estes Sinais PODEM Incluir manchas de Cabelo, nevos, hemangiomas OU ondulações na parte das inferiores Costas na Média Linha. Estas condições São raras na População adulta, não entanto.

DEVE-SE Notar Que herniação do material de fazer disco e Processos de Reparação subsequentes PODEM contribuir PARA O Quadro Geral da estenose, mas hérnia discal aguda geralmente produzem hum Quadro clínico that Difere OS síntomas Mais crônicos da estenose do canal. O Sinal de Patrick, that reproduz dor na perna com um Rotação laterais do Joelho flexionado, implica Doença degenerativa das Articulações fazer Quadril ipsilateral. This E Importante Uma parte do diagnóstico diferencial em patients com estenose, Alguns dos Quais PODEM ter Ambas como condições.

Exame Neurológico

O Exame Neurológico em patients com estenose idiopática degenerativa lombar PODE NÃO Revelar déficits sensório-motoras significativas em Repouso OU em Uma posição neutra. Reflexos OS tendinosos profundos PODE Ser diminuída, ausente OU normal, dependendo da cronicidade da compressão da raiz caudal. Superiores neuronais um motor de Sinais, Tais Como reflexos profundos hiperativos UO a presence de reflexos patológicos, Sinal Como fazer Babinski UO Sinal de Hoffmann, São Tipicamente ausente um Menos Que Haja prejuízo parágrafo tratos Descendentes Longos. Com o Início da Caminhada, déficits sensoriais PODEM aparecer, e Fraqueza motora Ou de reflexos Mudanças PODEM Ser provocados. Por ISSO, E Extremamente Importante parágrafo Realizar hum Exame Neurológico completa Antes e imediatamente apos OS síntomas aparecem na Sequência de hum Curto Período de deambulação. Da MESMA forma, como Mudanças no Exame Neurológico com Variações na postura registrados also devem SER.

Neurogênica vs. Vascular Claudication

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A diferenciação clínica Entre neurogênica e Vascular Claudication

Exame da femoral, poplítea e pulsos de Pedais, Bem Como a Inspecção das Pernas e Pés Para alterações tróficas, E essencial a Fim de diferenciar vascular de claudicação neurogênica. Tornozelo / índices braquial e Exames Doppler de Cabeceira DEVE Ser realizada se QUALQUÉR anormalidade Nºs pulsos E Descoberto OU se a Doença vascular E Suspeita. Significativa sintomática pelvofemoral aterosclerose e lombar estenose ocasionalmente coexistir sem Paciente MESMO, E PODEM Ser Necessários Estudos de Circulação Não-invasivos UO arteriografia parágrafo Descartar Doença vascular.

Estudos de Imagem / diagnóstico

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tomografia Computadorizada

Hipertrofia da Lâmina, pedículos e Articulações apofisárias, Junto com hum ligamento amarelo espessa, incidem Sobre os Aspectos póstero fazer canal lombar, Dando-LHE o Clássico de trevo OU trevo Aparição na tomografia Computadorizada axial (Figura 2). Embora o canal de trevo E Considerada Como Sendo Praticamente patognomónica parágrafo estenose lombar, Uma variante trifólio normal, E ocasionalmente encontradas em hum Paciente de Outro Modo Completamente assintomática.

Imagem de Ressonância Magnética

TC com Injeção de contraste intratecal São capazes de demonstrar o Espaço subaracnóide lombar e raízes nervosas com uma Sensibilidade Aumentada, mas este e Um Exame invasivo, com morbidade potencial. Por ESTA Razão, de Ressonância Magnética, com um SUA CAPACIDADE de imagiologia multiplanar, E ACTUALMENTE um Modalidade preferida parágrafo a Formulação de hum diagnóstico e Exclusão de OUTRAS condições. MRI descreve Tecidos moles, incluíndo a cauda eqüina, medula espinhal, ligamentos, Gordura epidural, Espaço subaracnóide e discotecas intervertebrais, com Detalhes requintados na maioria dos Casos. Perda de Gordura peridural em T1 -Imagens ponderadas, Perda de Sinal fazer Líquido cefalorraquidiano em torno do saco dural em T2 -Imagens ponderadas e Doença degenerativa do disco São Características Comuns de estenose lombar na RM (Figuras 4A e 4B).

Como Figuras 4A e 4B.

Como Figuras 4A e 4B.

Electromyelography

Electromyelograms com Estudos de Velocidade de Condução Nervosa PODEM Ajudar a Confirmar o Envolvimento multiradicular de compressão da cauda eqüina. Electromyelography e Velocidade de Condução Nervosa TAMBÉM PODE Ser Útil sem diagnóstico de desmielinizante OU neuropatias inflamatórias e PODE Ser de grande Utilidade em distinguir vascular de claudicação neurogênica em Situações em Que OS Quadros Clínicos e radiográficos São ambígua. Em jornal Última Análise, não entanto, OS Estudos de imagiologia São Essenciais Para o diagnóstico de estenose lombar e, na maioria dos Casos, Não Será necessaria Estudos de Velocidade de Condução Nervosa e electromyelography.

Diagnóstico diferencial

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Condições Que PODEM lombar simular Estenose

cone medular e cauda equina neoplasias e lesões císticas benignas (neurofibromas, ependimomas, hemangioblastomas, dermoids, epidermoids, lipomas)

compressão neural de Doença metastática Ao osso (pulmão, da mama, mieloma Múltiplo, linfoma)

Síndromes cauda equina TAMBÉM PODE ocorrer Secundária um neoplasias, trauma e Processos Inflamatórios Infecciosos UO. Uma Razão Importante parágrafo Obter Exames de Ressonância Magnética (em Oposição a Computadorizada tomografia) em patients com claudicação neurogênica E that ajudas de Ressonância Magnética na Exclusão de condições Mais sepulturas, Tumores Como fazer cone equina medular OU cauda, ​​Infecciosos 9 OU Processos.

E raro parágrafo patients com Tumores da Coluna lombo-sacra parágrafo apresentar Exclusivamente com síntomas sugestivos de claudicação intermitente neurogênica. Em contraste com a dor nas Costas e na perna Associada com estenose lombar degenerativa, uma dor Associada com hum tumor espinal lombossacral normalmente Piora com o decúbito, desperta o Paciente Durante A Noite e e Aliviada com walking.8

abscesso epidural lombar geralmente estao Associados uma Rapida Evolução déficits neurológicos, dores nas Costas e Outras Manifestações Clínicas Que facilitam o diagnóstico. ESSES PACIENTES PODEM OU NÃO apresentar-se com febre, mas Quase sempre demonstrar dor nas Costas e extrema Sensibilidade à palpação localizada AOS níveis de supuração.

Patológica, Fraturas traumáticas OU POR compressão osteoporóticas de vértebras lombares TAMBÉM PODEM apresentar síntomas de choque cauda equina. Cura de Fraturas clinicamente silenciosas PODEM Produzir Crescimento exuberante do Osso, O Que PODE Levar uma estenose do canal e fazer Impacto raiz. Portanto, Uma Busca por Uma História de malignidades Tratados, o Evidência de Doenças malignas concomitantes OU História de quedas OU trauma na Coluna vertebral PODE Ser Importante Para o diagnóstico.

subluxação degenerativa da Coluna lombar (espondilolistese) E Outra causa de estenose adquirida fazer canal lombar vertebral, particularmente Nos níveis L4 e L5, e PODE manifestar-se clinicamente com claudicação intermitente neurogênica Como well.5 lombares estenose, Por vezes, ocorre na Sequência de Fusões lombar posterior, possivelmente Como resultado da hipertrofia óssea reactivo há OU adjacente EAo Segmentos fundidos.

Tratamento

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Riscos e Complicações da Cirurgia descompressiva

A laminectomia lombar descompressiva Padrão ENVOLVE Uma incisão na Linha Média Sobre os níveis envolvidos, a dissecção Até OS Processos Espinhosos e eliminação progressiva OU destelhamento DOS Elementos posteriores do canal lombar (Processos Espinhosos, lâminas e pedículos), Bem Como a remoção de flava ligamenta engrossado .

Normalmente, laminectomia descompressiva Multinível São realizadas desde estenose do canal comumente ocorre em varios níveis. Raramente E a excisão dos discos intervertebrais herniados Necessários. A remoção das Porções mediais das facetas articulares E frequentemente realizada, particularmente se Houver Evidência de Formação de osteófitos. This manobra TEM o potencial de instabilidade CRIAR Nos níveis submetidos a Cirurgia se uma ressecção óssea E estendida Muito lateralmente, particularmente se facetectomies bilaterais São Realizados.

Recentemente, Cada Vez Mais Atenção TEM SIDO dada à síndrome de estenose do recesso lateral, Como causa de dor nas Costas e claudicação. O recesso lateral, E O Espaço nenhuma interior do canal espinal adjacente à zona de SAÍDA das raízes nervosas.

Alguns Autores acreditam that, Em circunstancias selecionadas, facetectomies medial, foraminotomies e descompressão dos recessos Laterais São suficientes parágrafo ALIVIAR OS síntomas de neurogênicas claudication.11 Procedimentos da página Outros, Como laminoplastia expansível, ENVOLVE Que a remoção em bloco e religação solta fazer posterior arcos vertebrais, NÃO foi ESTUDADA extensivamente. EM GERAL, Estes Vários Procedimentos reuniram-se COM Resultados Mistos, embora Alguns patients, sem Dúvida, Beneficiári de Procedimentos descompressivos Menos extensas, dependendo da morfologia e Localização Anatômica de SUA compressão de raízes nervosas. Independentemente da Abordagem Cirúrgica, Que É escolhido, se descompressão NÃO E adequada, Alívio dos síntomas PODE Ser incompleta UO o Problema PODE recorrer APOS UM Curto Período de Melhoria clínica.

Resultados do Tratamento Cirúrgico

A maioria dos patients beneficiariam com Uma descompressão do canal lombar. Alguns Relatórios Colocar um Porcentagem de patients Que beneficiam de Cirurgia em 95 POR cento, com Maior fazer that 90 POR cento dos patients Que regressam AOS SEUS níveis de Atividade Anteriores, independentemente da age.12 No entanto, RECENTE reports2. 12 Descartar essas Figuras Tao otimista, EM Vez alegando melhora Neurológica de Longo Prazo em cerca de 65 POR cento DOS PACIENTES. E Bastante claro, porem, Que na maioria dos patients com radiografia clara e Evidência clínica de estenose, Cirurgia descompressiva proporciona Alívio significativo.

Tratamento Não-Cirúrgico Para uma lombar Estenose

O Tratamento conservador do Pará uma estenose lombar, Como Ortese lombar, Repouso, fisioterapia e Gestão da dor, dez poucos Benefícios comprovados não Prazo Longo. A Menos debilitantes condições Médicas Proibir a Cirurgia soluçar anestesia Geral, o Tratamento médico UO Não-Cirúrgico da estenose lombar NÃO E UMA Opção Prática se OS síntomas São incapacitantes. Gestão NÃO Cirúrgica de esta Condição PODE Ser tentado inicialmente em Doentes com síntomas Suaves de Curta Duração.

Autores OS

JAMIE A. ALVAREZ, M.D. E residente-chefe da neurocirurgia não Hospitais da Universidade de Cleveland / MetroHealth Medical Center na Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. A pós-graduação da Universidade Estadual do Centro de Ciências da Saúde de Nova Iorque em Siracusa College of Medicine, SERVIU hum Estágio em Cirurgia Geral e Uma Residência em Cirurgia Neurológica em Hospitais da Universidade de Cleveland.

RUSSELL W. Hardy, JR. M.D. e Um professor de Cirurgia Neurológica na Caixa Escolar Western Reserve University of Medicine. ELE se formou em Harvard Medical School, Boston, e SERVIU hum Estágio em Cirurgia Geral no Hospital Boston City (Harvard Serviço de Cirurgia) e Uma Residência em Cirurgia Neurológica em Hospitais da Universidade de Cleveland.

Endereço para correspondência Russell H. Hardy, Jr. M.D. Hospitais da Universidade de Cleveland / Case Western Reserve University, Departamento de Cirurgia Neurológica, 11100 Euclid Ave. Cleveland, OH 44106-5042. Reprints NÃO estao Disponíveis com OS Autores.

REFERÊNCIAS

This article foi Preparado soluçar OS auspícios do Comité Conjunto Sobre Educação Médica e Subcomissão de Educação Médica Continuada Pará Não-neurocirurgiões da Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos e do Congresso de Cirurgiões Neurológicos.

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